N本报记者 郑友贤
通讯员 林赐文
本报讯 厦门市慢性病一体化管理研讨会昨日闭幕，研讨会透露，厦门正逐步实现慢性病预防与治疗一体化，预防融入整个的诊疗过程；社区与医院一体化，通过信息化平台，实现慢性病病人全程管理。据悉，厦门目前以糖尿病、高血压病为试点开展慢性病契约服务关系，与慢性病患者进行签约服务。
社区、医院联动
医生全程跟踪
厦门市卫生局副局长姚冠华说，医院会对病人发放健康处方，提高患者对疾病的认识。此外，医院专科医生确诊后，会为患者制定个性化治疗方案，将病情稳定的患者转诊到社区卫生服务中心；卫生服务中心的全科医生根据专科医生的治疗方案定期随访、观察，建立健康档案，并适时调整健康教育策略和生活方式，控制不良的患者及时转入医院规范化治疗。
社区成立
健康小屋和俱乐部
“各社区卫生服务中心成立实施小组，建立‘片区全科医生’及团队工作制度，每个全科医生配备1名护士。每个全科医生小组和团队服务1个或几个片区慢性病患者。”姚冠华说，社区开辟健康小屋，患者可以在健康小屋测血压、测血糖、测血脂等自我检测免费服务。
健康小屋采集到的信息全部进入慢性病信息化管理平台的个人健康档案里，病人可查询、全科医生可以管理、发现问题可以通过短信告诉病人，并通过信息化平台进行转诊，完成慢性病规范化管理。
各社区还成立糖尿病、高血压患者自主照顾俱乐部，在这里接受健康教育，及时发现问题，很好进行防治结合。
部分试点病例
可签“家庭医生”
据姚冠华介绍，目前，厦门以糖尿病、高血压病为试点开展慢性病契约服务关系，与慢性病患者进行签约服务。慢性病患者与社区卫生中心签约后，全科医生就像患者的“家庭医生”一样，每年将对签约患者进行免费健康体检及健康状况评估等，并根据评估结果，制订个性化的健康规划，还有每年限定次数的健康教育和随访等服务。目前，慢性病患者签约约1.6万人。
慢性病一体化
可减缓医院压力
目前厦门市常住人口约363万，糖尿病和高血压病理论数约为78.2万人，这些患者目前主要在三级医院就诊，一年访问医院约3753万人次，慢性病诊断明确，纯粹来取药约占整个三级医院门诊量的30%，因门诊量大，这也是造成看病难的主要因素之一。而实施慢性病一体化管理后，可充分利用现有的基层医疗机构，让慢性病患者到社区卫生服务中心就诊，并获得全程管理，同时减轻了三级医院的压力。
